В арбитражных судах рассматривается значительное число споров между медицинскими организациями и территориальными фондами ОМС по поводу отказов в межтерриториальной оплате плановой специализированной медицинской помощи (ситуации, когда пациент, застрахованный по ОМС на территории одного субъекта РФ, получает медицинскую помощи на территории другого субъекта РФ). В частности, территориальные фонды ОМС отказывают в оплате специализированной медицинской помощи в плановой форме со ссылкой на нарушения установленного порядка направления пациентов для получения этого вида медицинской помощи.

В качестве примеров нарушений при получении пациентами направлений формы 057/у-04 для оказания плановой специализированной медицинской помощи можно привести следующие: 1) пациент с полисом ОМС Московской области, вопреки поликлиники «прикрепления» обращается в поликлинику Тульской области, и врач этой поликлиники выдаёт направление в медицинскую организацию Тульской области; 2) пациенту с полисом ОМС Московской области лечащий врач поликлиники Московской области, к торой пациент «прикреплён», выдаёт направление в медицинскую организацию, расположенную на территории Тульской области. Принципиально важные особенности приведённых ситуаций состоят в том, что в первом варианте направление выдано врачом поликлиники, к которой пациент не «прикреплён», а во втором – пациент для получения медицинской помощи маршрутизирован на территорию другого субъекта РФ.

Отказывая в оплате такой медицинской помощи, позиция территориальных фондов ОМС обычно состоит в следующем: медицинские организации, оказывая специализированную медицинскую помощь в плановом порядке по ОМС, обязаны руководствоваться порядками выбора гражданином медицинской организации, установленными приказом Минздравсоцразвития РФ от 26.04.2012 г. № 406н (при получении медицинской помощи на территории проживания; далее – Порядок выбора № 406н) и приказом Минздрава РФ от 21.12.2012 г. № 1342н (при получении медицинской помощи за пределами территории субъекта РФ, в котором проживает гражданин; далее – Порядок выбора № 1342н). Выявление нарушений перечисленных приказов со стороны территориальных фондов ОМС является основанием для применения к счетам медицинской организации кода дефекта «1.4.4 – некорректное заполнение полей реестра счетов», что в соответствии с правилами ОМС (утв. приказом Минздрава РФ от 28.02.2019 г. № 108н) является основанием для неоплаты всей (100%) оказанной медицинской помощи.

Стараниями территориальных фондов ОМС с конца 2021 года указанная позиция оказалась «зацементирована» и регулярно воспроизводится на уровне постановлений арбитражных судов округов (см., например, постановление арбитражного суда Уральского округа от 18.02.2025 г. № Ф09-5775/24 по делу № А76-29365/2023, постановление Арбитражного суда Московского округа от 21.03.2025 г. № Ф05-1114/25 по делу № А41-19407/2024, постановление арбитражного суда Северо-Западного округа от 05.06.2024 г. № Ф07-6842/24 по делу № А56-85321/2023) и определений экономколлегии Верховного Суда РФ (например, определение ВС РФ от 10.08.2022 г .№ 305-ЭС22-1799 по делу № А41-81487/2020; определение ВС РФ от 22.11.2022 г. № 305-ЭС22-15794 по делу № А41-14746/2021 и др.).

Вместе с тем, текстуальное содержание приведённых выше приказов о Порядке выбора № 406н и № 1342н вызывает сомнение об их применимости к медицинским организациям, оказывающим специализированную медицинскую помощь в плановой форме.

Так, например, Порядок выбора № 1342н содержит следующий субъектный состав:

1) гражданин;

2) медицинская организация, оказывающая первичную медико-санитарную помощь, принявшая заявление (например, поликлиника, центр амбулаторной онкологической помощи);

3) медицинская организация, оказывающая первичную медико-санитарную помощь, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления;

4) страховая медицинская организация.

Аналогичный субъектный состав и содержание приведены в Порядке выбора № 406 н.

Таким образом, приказы о Порядках выбора № 406н и № 1342н регулируют взаимоотношения пациента с первичными медицинскими организациями, в роли которых, как правило, выступают поликлиники, и страховыми медицинскими организациями.

Медицинские организации, предоставляющие населению плановую специализированную медицинскую помощь по ОМС (как правило речь идёт о больницах, как муниципальных, так и частных, в которые пациенты госпитализируются на несколько дней для получения соответствующего вида специализированной медпомощи) не соответствуют ни одному из этих субъектов: не являются медицинскими организациями, оказывающими первичную медико-санитарную помощь (оказывают специализированную медицинскую помощь), не являются страховыми медицинскими организациями и очевидно не являются физическими лицами – гражданами.

Ни один из пунктов приказов о Порядках выбора № 406н и № 1342н не содержит указаний о совершении медицинской организацией, в которую направляется пациент для оказания плановой специализированной медицинской помощи, каких-либо действий: не наделяет такую медицинскую организацию полномочиями осуществлять проверку корректности ранее выданных пациентам направлений формы 057/у-04 для получения плановой специализированной медицинской помощи, ни, тем более, отказывать таким пациентам в госпитализации для оказания соответствующей медицинской помощи.

Поэтому утверждение о том, что медицинская организация, в которую пациент направлен для оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме, что-то не соблюдает из приказов о Порядках выбора № 406н или № 1342н, – лишено юридического смысла, так как приказы о Порядках выбора № 406н и № 1342н ни в одном из своих пунктов не наделяют такую медицинскую организацию никакими полномочиями и не предписывают совершение ей каких-либо действий.

Таким образом, при возложении ответственности за нарушение приказов о Порядках выбора № 406н и № 1342н происходит подмена субъектного состава отношений по выдаче направлений 057/у-04 для получения плановой специализированной медицинской помощи и отношений по привлечению к юридической ответственности: территориальные фонды ОМС и, вслед за ними, суды пишут, что нарушен порядок направления пациентов (то есть нарушение допущено медицинской организацией, которая выдала направление – поликлиникой). Однако санкцию (в виде полной неоплаты оказанной медицинской помощи!) за указанное нарушение территориальными фондами ОМС и судами применяются не той организации, которая с нарушениями выдала пациенту направление формы 057/у-04, а к больнице, которая, во-первых, не принимала участие в процессе выдачи направлений, во-вторых, оказала пациенту необходимую специализированную медицинскую помощь в плановой форме и в-третьих, не имела возможности отказать пациенту в лечении по ОМС.

Помимо того, что ответственность за нарушения Порядков выбора № 406н и № 1342н, допущенные одной организацией (поликлиника), возлагается на другую организацию (больница), ещё и размер санкции в отношении непричастной к нарушению медицинской организации (больница) рассчитывается в размере 100% стоимости тарифа ОМС на оказание этой медицинской помощи, что иногда может превышать непосредственные затраты медицинской организации на подготовку и оказание медицинской помощи по ОМС. И судебные инстанции уровня арбитражных судов округов и Верховный Суд РФ ни в одной из своих позиций по вопросу нарушения Порядков выбора № 406н и № 1342н не замечают и не комментируют этот юридический нонсенс.