Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата разрабатывается производителем лекарства и регламентирует перечень показаний и противопоказаний для применения, меры предосторожности, режим дозирования, способы введения и применения, продолжительность лечения, возможные нежелательные реакции, взаимодействие с другими лекарственными препаратами и иные особенности применения, которые необходимо учитывать врачу в медицинской деятельности.


Иногда, по мере накопления клинического материала, инструкции по применению некоторых лекарственных средств (далее, также, ЛС; здесь и далее термин «лекарственный препарат» и «лекарственное средство» применяются как синонимы в значении «лекарственное средство в виде лекарственной формы, применяемое для медицинских целей») начинают «морально устаревать» и частично не отражают реальных особенностей применения этих лекарственных средств, существовавших на момент регистрации. В таких ситуациях в условиях отсутствия приемлемой альтернативы у врачей может возникнуть необходимость при назначении некоторых ЛС отступить от официальных инструкций по их применению (так называемое, применение «off-label»).


Определение термина «off-label» обычно приводится по справочнику Американского управления по контролю качества продуктов и лекарств (FDA) как использование лекарственных средств по показаниям и иным параметрам, не упомянутым в инструкции по применению. Аналогичное определение содержится и в Решении Совета Евразийской экономической комиссии от 03.11.2016 г. № 87 «Об утверждении Правил надлежащей практики фармаконадзора Евразийского экономического союза», где применение «off-label» толкуется как намеренное применение лекарственного препарата с медицинской целью не в соответствии с условиями, определяемыми общей характеристикой лекарственного препарата или инструкцией по медицинскому применению (п. 2 главы I).


Медицинский аспект применения лекарственных препаратов «off-label» предполагает отступление в отношении одного или нескольких ограничений, установленных инструкцией по применению, например:

· назначение в отношении ситуаций, не являющихся показаниями;

· назначение в иной дозе на одно применение и иной максимальной суточной дозе, а также в ином режиме в течение суток и иной продолжительности курса лечения;

· назначение без соблюдения возрастных ограничений и ограничений по кругу лиц (например, беременных, пациентов с определёнными заболеваниями);

· назначение без учёта ограничений и особенностей лекарственного взаимодействия;

· назначение без учёта иных сведений, предписываемых инструкцией по применению.


Юридический аспект назначения лекарственных препаратов «off-label» предполагает обсуждение легальных условий для реализации перечисленных выше медицинских показаний.


Юридической основой оказания медицинской помощи при конкретных заболеваниях (за исключением клинической апробации) являются положения по соответствующему виду медицинской помощи, порядки оказания медицинской помощи и клинические рекомендации с учетом стандартов медицинской помощи (п. 1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», далее – ФЗ № 323-ФЗ).


Две из перечисленных групп нормативных актов – «положения по видам медицинской помощи» и «порядки оказания медицинской помощи» – регламентируют совокупность мероприятий организационного характера («положения по видам медицинской помощи») и содержат этапы оказания медицинской помощи и правила организации деятельности медицинской организации, в том числе, стандарты оснащения и рекомендуемые штатные нормативы («порядки оказания медицинской помощи»); и конкретных рекомендаций по вариантам применения тех или иных лекарственных препаратов не содержат. Две остальные группы актов – клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи при конкретных заболеваниях – содержат информацию о применимых лекарственных средствах в конкретных клинических ситуациях и представляют интерес в аспекте обсуждения проблемы назначения «off-label». При этом, стандарты оказания медицинской разрабатываются на основе клинических рекомендаций (п. 14 ст. 37 ФЗ № 323-ФЗ), что исключает наличие противоречий между этими актами по вопросу применения лекарственных средств.


Для понимания роли и места случаев намеренного отступления от инструкции при назначении лекарственных средств, перечислим все варианты ситуаций, в которых информация из инструкций к ЛС сопоставляется с информацией из клинических рекомендаций (стандартов):

1) назначение ЛС соответствует инструкции и предписано клинической рекомендацией (стандартом);

2) назначение ЛС соответствует инструкции, но НЕ предусмотрено клинической рекомендацией (стандартом);

3) применение ЛС НЕ предусмотрено инструкцией, но предписано клинической рекомендацией (стандартом);

4) назначение ЛС не предусмотрено инструкцией и не предусмотрено клинической рекомендацией (стандартом).


Из представленного выше перечня ситуаций, первая и последняя являются бесспорными и не требуют разъяснений. Юридические препятствия могут обсуждаться в двух других ситуациях: когда назначение ЛС, хотя и соответствует инструкции, но не предусмотрено клинической рекомендацией или стандартом оказания медицинской помощи (второй вариант из перечня); либо наоборот, когда применение ЛС прямо не предусмотрено инструкцией, но предписано клинической рекомендацией или стандартом (третий вариант).


Случаи, когда выбранный врачом лекарственный препарат соответствует инструкции по применению, но его назначение не предусмотрено клинической рекомендацией или стандартом оказания медицинской помощи (второй вариант из перечня выше), можно предположить при наличии каких-то индивидуальных особенностей пациента или наличия необычных обстоятельств, в связи с чем рутинное применение препарата в такой ситуации обычно не требуется и не попадает в клинические рекомендации. Использование ЛС в таких ситуациях прямо урегулировано законодателем и Минздравом РФ как допустимое при условии положительного решения врачебной комиссии.


Так, нормой пункта 15 статьи 37 ФЗ-323 назначение и применение лекарственных препаратов не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии. Аналогичные полномочия врачебной комиссии предусмотрены подпунктом 8 пункта 20 Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации, утверждённого приказом Минздрава РФ от 10.04.2025 г. № 180н (примечательно, что перечень функций врачебной комиссии в этом приказе не является исчерпывающим).


Однако ситуация, при которой назначение лекарственного препарата соответствует инструкции, но не предусмотрено клинической рекомендации (стандартом), нельзя назвать примером назначения «off-label», так как в таких обстоятельствах назначение лекарственного средства производится в соответствии с инструкцией по его применению. Норма пункта 15 статьи 37 ФЗ-323 текстуально не содержит указание на возможность назначения ЛС не по инструкции по применению, в связи с чем ничего не проясняет в плане легализации назначения лекарственного препарата «ff-label».


Более интересными и сложными в юридическом плане являются сюжеты, когда применение ЛС не предусмотрено инструкцией, но предписано клинической рекомендацией или стандартом лечения (третий вариант из списка выше). Наиболее остро конфликт между инструкцией по применению и клиническими рекомендациями проявился при необходимости назначения химиотерапевтических препаратов детям. Для решения этой проблемы в ФЗ № 323-ФЗ от 29.06.2022 г. была внесена статья 14.1, согласно которой допускается включение в стандарты медицинской помощи детям и клинические рекомендации зарегистрированного на территории РФ лекарственного препарата, применяемого в соответствии с характеристиками лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению; Правительством РФ был разработан и действует перечень таких заболеваний. В ситуации лечения несовершеннолетних пациентов с онкологическими заболеваниями тактика лечения утверждается онкологическим консилиумом, что устраняет необходимость коллегиального рассмотрения вопроса о применении лекарственного препарата «off-label» в рамках отдельной комиссии.


Однако дальнейшего развития законодательства в этом направлении не последовало: как быть в остальных ситуациях, когда требуется применение ЛС не по инструкции к препарату и речь не идёт об онкобольных несовершеннолетних?


Круг нерешённых вопросов при наличии разночтений клинических рекомендаций (допускающих назначение ЛС не по инструкции) и инструкций по применению лекарственных средств достаточно широк. Неисчерпывающий перечень таких вопросов следующий. Каков порядок назначения ЛС не по инструкции взрослым? Какой порядок назначения ЛС не по инструкции детям, но с неопухолевыми заболеваниями? Достаточно ли наличия препарата в клинических рекомендациях и стандартах (с указанием, конечно, показаний, доз, режима приёма и иных особенностей, не предусмотренных инструкцией к ЛС), чтобы лечащий врач мог единолично назначить такой препарат «off-label», или необходимо решение врачебной комиссии? Является ли достаточным условием для назначения лекарственного препарата, его указание не в конкретных клинических рекомендациях, а в методических рекомендациях профессиональных сообществ (например, НКО «Ассоциация анестезиологов-реаниматологов», Межрегиональная общественная организация «Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов», Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии и других), содержащих особенности применения лекарственных средств и коллегиально установленные в пределах своей компетенции рекомендации по назначению лекарственных средств, в том числе, не совпадающие с официальными инструкциями по применению?


Идеальным решением видится инициатива производителей лекарственных средств отслеживать и инициировать обновление регистрационных досье в случае выявления такой потребности со стороны клинической практики. Возможно и законодательное закрепление приоритета периодически обновляемых клинических рекомендаций (/стандартов лечения) в вопросах назначений «off-label» над информацией бессрочных инструкций по применению лекарственных средств.


Вместе с тем, представляется возможным и расширительное толкование нормы пункта 15 статьи 37 ФЗ-323, суть которого сводится к следующему. Что при наличии условий, перечень которых может обсуждаться, возможно расширение компетенции врачебной комиссии на принятие решения об индивидуальном назначении препарата «off-label». Вывод врачебной комиссии должен указывать на безальтернативность в конкретной клинической ситуации достижения цели лечения только в случае назначения выбранного лекарственного средства не по инструкции к его применению. Как минимум, перечень таких условий должен включать, с одной стороны, наличие индивидуальных особенностей пациента (лекарственная непереносимость, угроза жизни), с другой стороны – доказательства эффективности и пользы применения препарата «off-label» на основе включения его в клинические рекомендации или методические рекомендации профессиональных сообществ.


Краткие выводы:

1. частичное несоответствие инструкции по применению лекарственного средства особенностям его назначения имеет естественные предпосылки и возрастает по мере накопления клинических результатов применения лекарственного средства;

2. существующее законодательное регулирование не даёт однозначного ответа на вопрос о возможности применения лекарственного средства не по инструкции к его применению в ситуации, когда указание на возможность применения лекарственного средства «off-label» предписано клинической рекомендацией (стандартом лечения);

3. в условиях наличия индивидуальных особенностей пациента и указания в клинических рекомендациях (методических рекомендациях профессиональных сообществ) на применение лекарственного средства не по инструкции, возможно обсуждать расширительное толкование полномочий врачебной комиссии с наделением комиссии компетенцией по назначению конкретному пациенту лекарственного средства «off-label».